Huisartsen en andere artsen, waaronder kinderartsen en jeugdartsen, kunnen bij een redelijk vermoeden van een ernstige psychische stoornis rechtstreeks naar De Jutters verwijzen. Dit geldt tevens voor vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten. U kunt aanmelden door onderstaand formulier in te vullen of door te bellen met 070-850 7 850. Ook voor consultatie kunnen verwijzers bij ons terecht op bovenstaand telefoonnummer.
Gegevens verwijzer
Naam
Functie
HuisartsKinderartsJeugdartsArts overig
AGB code (lisc.)
E-mailadres
Telefoonnummer
Best bereikbaar op
MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag
Gegevens kind/jongere
Naam kind/jongere
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Adres
Postcode
Huisnummer
Telefoonnummer ouders
Telefoonnummer kind/jongere
Email adres ouders
Email adres kind/jongere
Schooltype
Niveau / groep
Korte probleemomschrijving
Mate van urgentie
Regulier Accuut
Betreft het een crisisaanmelding gaat, klik dan hier om te lezen hoe u de crisisdienst kunt bereiken
Aanvullende informatie/opmerkingen
Zorgaanbod